ご予約をされましたら、ご来院までにWEB問診票にご回答頂くと、診察がスムーズになります。
    WEB問診票を未記入の方は、ご来院時に問診票の記入をお願いしております。

    ※必須項目以外は、わかる範囲でけっこうです。
    また、答えたくない項目がありましたら、空欄のまま空けておいてください。

    内容を確認して送信ボタンを押してください。

    問診票のご記入ありがとうございました。ご来院お待ちしております。

    １．基本情報


    男女


    ２．お困りの症状についてお尋ねします
    　

    　

    　

    　

    ３．受診歴についてお尋ねします
    　
    　あるない
    　 "ある"と答えた方にお聞きします。
    最初にかかられた医療機関名診断名いつ頃通われていましたか？
    直近にかかられた医療機関名診断名いつ頃通われていましたか？

    ４．お体のご病気についてお尋ねします
    　

    　
    　

    　

    ５．現在、お薬を飲まれていますか？はいいいえ